Otto Dörr Zegers*
*Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Chile, Jefe de Servicio del Hospital Psiquiátrico de Santiago.
En el envejecimiento patológico o senilidad, todos los rasgos descritos pierden su aspecto positivo para mostrar sólo el lado deficitario. Y así, en lo que se refiere a la espacialidad, el «alejamiento» se transforma en indiferencia, la «reducción de la movilidad», en inmovilidad y pérdida del acceso al espacio trascendente, mientras la «coexistencia de lo esencial y lo accesorio» se transforma en una mera ocupación con objetos inútiles y órdenes innecesarios.
Por su parte, en lo que se refiere a la temporalidad, el «enlentecimiento» se transforma en una paralización del devenir temporal, la «contemporaneidad de elementos esenciales y triviales» desparece bajo el imperio de la trivialidad y la «presentización» o presente enriquecido se diluye hacia una puntualidad vacía sin conexión alguna con el pasado ni con el futuro. Si prescindimos de las distintas formas de demencia según su etiología (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia post-traumática, demencia alcohólica, etc.) y nos atenemos sólo a las formas de presentación de los síndromes orgánico-cerebrales, tendríamos que distinguir, siguiendo a Scheller7, al menos tres grandes síndromes: un «síndrome cerebral difuso», descrito fundamentalmente por Bleuler9, un síndrome cerebral focal con varios subsíndromes, descrito por Scheller y el síndrome de Korsakoff. Las causas más frecuentes del «síndrome cerebral difuso», son la enfermedad de Alzheimer y la demencia por infartos múltiples o vascular y los síntomas fundamentales son el compromiso de la memoria, en particular de la de fijación, la alteración del pensamiento, en el sentido de una disminución de la cantidad de representaciones simultáneamente posibles y la alteración de la afectividad, caracterizada en lo fundamental por la incontinencia afectiva y las reacciones catastróficas. A lo anterior, habría que agregar el cambio de la personalidad, que va a ser diferente en intensidad y forma según la etiología.
El «síndrome cerebral focal» muestra, en primer plano, alteraciones de la afectividad, de la impulsividad y de la espontaneidad, con una conservación relativa de la inteligencia y de la memoria. H Scheller ha distinguido tres subsíndromes focales: el «síndrome de la pérdida de los valores», descrito originalmente por Meynert, y donde el daño reside en la región basal del lóbulo frontal o cerebro orbital de Kleist. Las causas más importantes son la enfermedad de Pick y los meningiomas de la región olfatoria. El segundo subsíndrome de Scheller, es el de la «pérdida de la espontaneidad», cuadro en el cual los actos libres y orientados hacia un propósito son reemplazados paulatinamente por actos cada vez más automáticos, que obedecen en forma ciega a estímulos externos. Este síndrome aparece cuando se compromete la parte anterior del lóbulo frontal, ya sea por un tumor, por un traumatismo o por la misma enfermedad de Pick. Este cuadro se combina frecuentemente con el síndrome cerebral difuso en los cuadros demenciales de tipo Alzheimer muy avanzados. El tercer subsíndrome, es el de la «pérdida de la capacidad simbólica», con asimbolia y afasia transcortical y que se presenta en lesiones localizadas en el lóbulo temporal. Este subsíndrome aparece en las formas preseniles de la enfermedad de Alzheimer o como consecuencia de traumatismos encéfalo-craneanos.
La tercera forma de presentación de los cuadros demenciales es el síndrome de Korsakoff, que ha de considerarse como independiente, tanto del síndrome cerebral difuso como del local, por tener un perfil psicopatológico muy característico. Los síntomas clásicos de este síndrome son la amnesia para hechos cercanos en el tiempo con conservación de los recuerdos antiguos y también de la memoria de fijación inmediata; la desorientación témporo-espacial; la fabulación de perplejidad y los falsos reconocimientos. El sustrato anátomo-patológico del síndrome de Korsakoff es la lesión bilateral, aunque no necesariamente simétrica, del llamado circuito de Papez o circuito límbico-hipocampo-mámilo-tálamo-cingular. Las causas más frecuentes de este síndrome son el alcoholismo, las intoxicaciones severas con gases como el monóxido de carbono y el anhídrido sulfuroso y los tumores que pueden afectar esa zona.
La pregunta es ¿qué constituye lo esencial de la demencia? ¿Por qué hablamos de demencia tanto en el «síndrome cerebral difuso» de Bleuler8, con el típico compromiso de la memoria, la inteligencia y la afectividad y también en los «síndromes cerebrales focales» de Scheller7, donde, a veces, la memoria y la inteligencia en gran medida se conservan? Lo que todos estos cuadros presentan en común es un cambio global de la personalidad, que hace que los familiares consideren al paciente como esencialmente «distinto». Este carácter global del cambio de la personalidad, no en el sentido de los «trastornos de personalidad», sino del ser-persona, que observamos en las demencias, también ocurre en una enfermedad completamente distinta, como es la esquizofrenia. Ambos cuadros también tienen en común el carecer de conciencia de enfermedad: ni el esquizofrénico acepta estar loco ni discutir el contenido de su delirio, ni el demente se da cuenta de su empobrecimiento intelectual, afectivo o valórico. Uno podría pensar, entonces, que en ambas enfermedades hay una falla en la «conciencia de sí mismo». Sin embargo, algo nos dice que el fenómeno es diferente en una y otra, y precisar esta diferencia podría ser una forma de acercarnos a la esencia misma de la demencia. Porque cabe preguntarse: ¿el hecho que un esquizofrénico afirme que le transmiten pensamientos por telepatía, significa necesariamente que él carece de la capacidad de reflexionar sobre sí mismo, o no es más bien que el mundo se le abre a su percepción conteniendo la posibilidad de la transmisión telepática y que al ser ese el modo de su mundo no cabe que tenga dudas sobre él? Recordemos la famosa frase de Hegel: «El individuo es lo que es su mundo en cuanto suyo»9. El esquizofrénico se asume y se proyecta como ser histórico, vale decir, como persona, pero lo hace hacia un mundo que para el resto de la sociedad es extraño, absurdo, imposible, mágico, o lo que sea. De lo que resulta que, la tal falta de conciencia de enfermedad que le atribuimos al paciente psicótico nada tiene que ver con su conciencia de sí como tal, sino más bien con el hecho de una incompatibilidad de mundos que se chocan: el del esquizofrénico y el de los otros, los sanos, ¡pero mundos, al fin!
Muy distinto se nos muestra el fenómeno de la falta de conciencia de enfermedad en el demente. Cuando el enfermo de Korsakoff mira nuestro delantal blanco y el tubo de luz neón y nos confunde con su amigo, el carnicero de la esquina, resulta evidente que lo que él no está pudiendo hacer, es tomar distancia de su vivenciar irreflexivo y apegado a su entorno para definirse o más bien asumirse respectivamente, por ejemplo, como un sujeto de 75 años con tal o cual historia, que ha venido a consultar a un médico por determinadas molestias, a pedir su ayuda, etc. Es decir, el paciente orgánico equivoca, y con toda naturalidad, la situación y la identidad del médico desde su incapacidad de colocarse sobre la situación vivida, para reflexionar acerca de ella y de sí mismo en cuanto sujeto histórico. Es por eso que su vivenciar es el mero reflejo de las necesidades vegetativas o de las emociones elementales, mientras su conducta termina por reproducir automáticamente, en los fenómenos en «eco», los estímulos externos, como ocurre en algunos síndromes cerebrales locales. En el esquizofrénico, en cambio, hay una metamorfosis semántica de un mundo ya trascendido por un yo percipiente y configurante y en esa medida es que podemos afirmar que su auto-reflexividad está conservada. Zutt10 piensa que la capacidad de reflexión sobre sí mismo constituye la función más elevada y más propia de la inteligencia humana, mientras que el resto de las habilidades las tenemos casi todas en común con los animales. El demente ha perdido la capacidad de saber que sabe o no sabe, que puede o no puede, que ha vivido o no ha vivido y, por eso, no recuerda, no entiende, es desajustado, es torpe, es esclavo del mundo en cuanto estímulo. Esta forma superior de inteligencia corresponde a lo que también se conoce como «factor G de Spearman», factor que satura o trasciende todas las pruebas y que, según Henry Ey, no es sino «el yo (mismo) en cuanto sujeto y agente de la inteligibilidad de su mundo»11.
Es la capacidad de conocerse conociendo el mundo, y viceversa, la que se pierde en los cuadros orgánico-cerebrales que conducen a la demencia. Así concebida esta cualidad superior del yo, se comprende la afirmación de Brinck12, cuando dice que la conciencia es una cualidad de los actos, porque el yo es en cuanto actualización y cada acto lo sé mío y al saberlo lo trasciendo y conozco y me conozco, sea que a través de mi acción modifico el entorno o que éste me modifica a mí a través de la percepción. Pero soy siempre yo quien opera y sabe que opera o percibe y sabe que percibe. Al fracasar esta función fundamental, por la cual el yo se constituye a sí mismo en las actualizaciones, desaparece necesariamente la memoria, por cuanto lo que se recuerda es justamente esa conciencia del acto; pero también se pierde la capacidad de abarcar la situación como totalidad (pérdida de la actitud categorial) y las emociones pierden su nexo esencial con el acto inteligente para reducirse a expresiones fragmentarias y desproporcionadas.
En los síndromes cerebrales locales también se puede comprender la mayor parte de los síntomas como expresión de la pérdida de la conciencia de sí mismo. Y así, en el «síndrome de la pérdida de los valores», también llamado demencia afectiva, el yo se presenta como un mero efector de necesidades vegetativas elementales, desapareciendo toda referencia a esa región del mundo del deber-ser, hacia el cual el yo venía encaminándose desde la oscuridad biológica de la infancia, a través de su permanente trascender la experiencia vivida. No tener valores significa incapacidad de proyectarse más allá de lo inmediato, esclavitud frente a las pulsiones internas. En el «síndrome de la pérdida de la espontaneidad» ocurre, en cierto modo, lo contrario, pues la existencia se hace esclava de los estímulos externos, hasta el extremo de la aparición de ecolalia y ecopraxia. El yo ya no puede comandar el vivenciar ni modificar el entorno, porque toda posibilidad de elevación sobre la situación, toda trascendencia se ha hecho imposible y así la vida psíquica deviene en una caricaturesca repetición de lo que aparece en el campo de la conciencia, sea como pulsión interna o como estímulo externo.
En suma, todos los déficits constatados en las distintas formas de demencia pueden reducirse a una sola falla fundamental: la incapacidad del yo de volver sobre sí mismo y tomar una posición o actitud, elevándose por encima de la vida pre-reflexiva. Pero ocurre que esta capacidad del yo no es una función más, sino aquello que define al hombre como ser racional e histórico. Si seguimos el pensamiento de Teilhard de Chardin13, descubrimos que lo que pierde el demente es, justamente, la capacidad que surge como clímax del proceso de la evolución, allí donde la naturaleza se vuelve, se enrolla sobre sí misma y da lugar a la conciencia a través de una sola de sus especies, el homo sapiens. Pero al mismo tiempo, esta capacidad de reflexión, este volver sobre sí mismo, es lo más propio del concepto que más acertadamente ha definido al ser humano, cual es el de persona. En la dialéctica entre el sujeto y su máscara, implícita en el concepto de persona, propuesto en la Grecia clásica, late esta conciencia de sí, distinta, pero simultáneamente idéntica al sujeto viviente y que hace del enfermo orgánico cerebral, al faltar, un demente. Ser demente significa entonces dejar de ser persona, algo que jamás se podría decir del esquizofrénico o del más grave de los depresivos. El esquizofrénico puede ser absolutamente autista o amanerado o incomprensible, pero sigue siendo una persona, en la medida que se asume de alguna manera y proyecta un mundo, se opone al otro y se sabe histórico, vale decir, está orientado. Porque la desorientación temporal, rasgo característico de todas las demencias, no es una consecuencia necesaria de la amnesia, como se afirma en algunos textos, ni menos aún de una agnosia particular, sino el resultado de haber perdido la capacidad de ser y por tanto, de hacer historia.
Referencias
1. Pelicier Y. Les rôles du troisième âge: Un indicateur socioculturel d'efficacité. Sciences et Devenir de l'Homme, Les Cahiers du MURS 1985; 2: 19-33.
2. Dörr-Zegers O. Approche phénomenologique au problème du vieillissement normal. 1993; 25, 13: 1319-23. Psychologie Medicale
4. Buytendijk FJJ. Allgemeine Theorie der menschlichen Haltung und Bewegung. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer Verlag, 1956.
5. Goldstein K. Zum Problem der Tendenz zum ausgezeichneten Verhalten. Dtsch. Z. Nervenheilk 1929; 109: 1-61.
7. Scheller H. Über den Begriff der Demenz und unterscheidbare klinische Formen von Demenzen. Der Nervenarzt 1965; 36: 1-7.
8. Bleuler E, Bleuler M. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 1975.
9. Hegel GWF. Cit. por Blankenburg, W., en: Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit.Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1971; 116-17.
10. Zutt J. «Was lehren uns die Demenzzustände über die menschliche Intelligenz»: Der Nervenarzt 1964; 35: 1-5.
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